Cardiologie interventionnelle
La coronarographie est un examen cardiologique diagnostique utilisant un matériel de radiologie, permettant de visualiser les artères qui irriguent le cœur (artères coronaires).
LES ARTERES CORONAIRES
La dénomination des artères coronaires, ou coronaires, provient de leur disposition en couronne autour du coeur.
Elles naissent de la face antérieure de l’origine de l’aorte thoracique ascendante à son origine (sinus de Valsalva) et restent à la surface du cœur où elles cheminent dans les sillons cardiaques. Leur calibre est petit (2 à 3 mm dans les premiers centimètres).
On peut ainsi visualiser d’éventuels rétrécissements de ces artères provoqués par la maladie athéromateuse et proposer alors un traitement approprié en cas de nécessité (angioplastie, pontage aorto-coronaire).
L’examen se pratique par introduction d’une petite aiguille (ponction) dans une artère (radiale au niveau du poignet ou fémorale au pli de l’aine) permettant l’introduction d’un matériel miniaturisé afin de parvenir jusqu’au cœur. Il est pratiqué au préalable une anesthésie locale et une sédation (neuroleptanalgésie) rendant l’examen tout à fait indolore.
Ces artères subviennent aux besoins énergétiques du cœur en apportant du sang au muscle cardiaque (myocarde).
Le cœur est un muscle épais et creux se comportant comme une « pompe » destinée à distribuer le sang à tout l’organisme.
Toute atteinte des artères coronaires peut être préjudiciable au bon fonctionnement du muscle cardiaque. En cas d’occlusion d’une artère coronaire, il se produit une nécrose (mort cellulaire) plus ou moins étendue du muscle cardiaque (Infarctus du myocarde).
Il existe deux troncs coronaires principaux :
1 – L’Artère coronaire gauche se divisant en : • Artère inter ventriculaire antérieure • Artère circonflexe
2 – L’Artère coronaire droite
L’ATHEROSCLEROSE CORONAIRE
Il s’agit de dépôts de cholestérol se déposant à l’intérieur des artères coronaires, pouvant produire un rétrécissement (sténose), se compliquant parfois de caillot (rupture de plaque) et entraînant un infarctus du myocarde. Les sténoses des artères coronaires se manifestent souvent par des douleurs d’angine de poitrine.
Un certain nombre d’éléments sont à l’origine de l’athérosclérose (Facteurs de risque), qu’il convient de prévenir :
- surtout le tabac,
- un taux élevé de cholestérol,
- une hypertension artérielle,
- le diabète,
- le surpoids,
- le manque d’activité physique
- et une prédisposition familiale.
AVANT L’EXAMEN
La réalisation d’une coronarographie nécessite une brève hospitalisation au-delà de 24 heures s’il est nécessaire de pratiquer une angioplastie au décours de l’examen.
Si l’examen est prévu en début de matinée, il faut être à jeun depuis minuit.
S’il est prévu en fin de matinée ou dans l’après midi, il est possible de prendre un petit déjeuner léger.
Avant l’examen, vous verrez obligatoirement un anesthésiste à qui il est important de signaler une allergie éventuelle à l’iode, mais aussi tous vos traitements en cours en particulier pour le diabète.
DUREE DE L’EXAMEN
La coronarographie dure en général 15 à 20 minutes, mais cela peut être variable en fonction de chaque patient. La durée de l’examen est plus longue en cas de contrôle de pontages, d’artériographie ou de geste de revascularisation associés.
L’anesthésiste est présent durant toute la durée de l’examen, afin de vous administrer des produits destinés à vous détendre (Diazanalgésie).
1 – Description de la technique
a – Introduction des sondes 
Pour aller jusqu’au cœur on utilise des sondes qui sont des tuyaux très fins de l’ordre de 2mm de diamètre environ.
Celles-ci sont introduites le plus souvent par une ponction au niveau du poignet ou au niveau de l’aine.
Pour des raisons d’asepsie les régions de l’aine et du poignet sont rasées puis désinfectées et ensuite recouvertes de champs stériles.
Lorsque la région est endormie, on ponctionne l’artère (radiale ou fémorale) pour y introduire les sondes qui sont avancées jusqu’au niveau du coeur.
La progression des sondes, suivie sur écran de télévision, est indolore.
Nous pouvons réaliser votre examen soit par le poignet droit ou gauche (artère radiale), soit par le pli de l’aine droit ou gauche (artère fémorale).
Lorsqu’on passe par le poignet, vous pouvez vous lever rapidement après l’intervention.
Cependant, il faut savoir que l’artère radiale est très fine et parfois sinueuse et il est parfois impossible de faire l’examen par cette voie.
L’opérateur peut être amené à passer par le pli de l’aine en cas d’artère radiale inaccessible.
Si vous êtes porteur de pontages coronariens, il est parfois indispensable de faire l’examen par la cuisse afin de visualiser tous les pontages.
Si vous avez des pontages au niveau des jambes ou une prothèse sur l’aorte abdominale, signalez-le au cardiologue avant l’examen.
Vous pouvez exprimer avant l’examen votre préférence pour un abord radial ou fémoral et le cardiologue vous expliquera les différentes possibilités.
b- Passage du tuyau par l’introducteur
Une fois l’introducteur mis en place dans l’artère (geste généralement indolore), le tuyau qui va servir à injecter le produit de contraste radiologique est introduit dans l’artère, puis acheminée dans l’aorte jusqu’au niveau du point de départ des artères coronaires.
c-Déroulement de l’examen
Lorsque le cathéter (tuyau stérile très fin) est positionné à l’origine des artères coronaires, on y injecte de l’iode (produit opaque aux rayons X) qui permet de faire « apparaître » l’artère.
En fin d’examen, on pratique une opacification de la cavité cardiaque qui s’accompagne pendant quelques secondes d’une brève sensation de chaleur.
Le médecin peut vous demander à tout moment de participer à l’examen en gonflant à fond la poitrine, en toussant, ou en tournant la tête.
2 – Conditions d’examen
Le médecin s’assure que son patient n’est pas allergique à l’iode en particuliers car, dans ce cas, il devra lui administrer des médicaments anti-allergiques tels que les corticoïdes.
Des médicaments contre l’angoisse sont très souvent administrés juste avant la réalisation de la coronarographie, le malade est à jeun et les traitements anti-coagulants sont arrêtés.
Lors de la réalisation de la coronarographie, le malade est nu, en position allongée sur le dos.
3 – Après l’examen
Les sondes sont retirées. Pour éviter tout saignement, on dispose de plusieurs techniques :
- Pour l’artère radiale :
on met en place un pansement compressif. « desserré » entre 4 et 6 heures après la fin de l’examen.
- Pour l’artère fémorale :
On réalise le plus souvent une compression à la main de 10 à 20 minutes pour éviter un hématome avec mise en place d’un pansement compressif maintenu jusqu’au lendemain de l’examen. On peut utiliser différents systèmes de suture de l’artère qui permettent d’éviter une hémorragie au point de ponction après angioplastie.
A la fin de l’examen, nous vous expliquons les résultats. Votre cardiologue traitant sera également tenu immédiatement au courant des résultats de votre examen.
Le cardiologue discutera avec vous des résultats et des différents traitements adaptés aux éventuelles lésions.
Si une dilatation coronaire est envisagée, on peut parfois la faire au décours de la coronarographie (dans le même temps opératoire) ou différée.
4 – Résultats
a. Coronarographie normale
b. Coronarographie anormale
a. Coronarographie normale
Les clichés ci-dessous sont celles d’une coronarographie normale, mettant en évidence les différentes artères du cœur.
b. Coronarographie anormale
La coronarographie est anormale lorsqu’il existe une réduction du diamètre interne de l’artère, responsable d’une réduction de l’écoulement du sang.
Ci-dessous, sont représentés des rétrécissements de l’intérieur d’une artère du cœur, appelés des « sténoses ».
Le médecin a la possibilité de réaliser une angioplastie simple, c’est-à-dire qu’il écrase la lésion présente dans l’artère du cœur (plaque d’athérome) à l’aide d’un petit ballon qu’il gonfle à une pression très élevée. Cette méthode est simple mais son inconvénient est que l’artère coronaire peut se reboucher au bout de quelques semaines ou quelques mois.
Ainsi, la deuxième possibilité consiste à réaliser au cours de l’angioplastie, la mise en place d’un ressort appelé « stent » qui permet de maintenir l’artère coronaire ouverte.
Ces techniques peuvent être réalisées en urgence ou à distance du traitement médical (quelques jours en règle générale).
1 – Description de la technique
La procédure technique de l’angioplastie est la même que celle de la coronarographie mis à part sa réalisation possible en urgence, au moment où l’infarctus se crée, et la pénétration du tuyau au-delà de l’origine de l’artère coronaire, mais jusqu’au niveau de l’obstacle responsable de l’infarctus.
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- Angioplastie simple à l’aide d’un petit ballon
Une fois en face de l’obstacle, un petit ballon est mis en place sous contrôle radiologique, puis gonflé sous très forte pression (en règle générale 8 bars), durant 5 à 10 secondes. Il est ensuite dégonflé et un contrôle radiologique est effectué de manière à s’assurer que l’obstacle a disparu.
Si l’obstacle n’a pas disparu, une deuxième procédure peut alors être réalisée.
- Angioplastie simple à l’aide d’un petit ballon
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- Angioplastie avec mise en place d’un ressort (« stent »)
Dans un nombre de plus en plus croissant de cas, une prothèse (ou un ressort) est mise en place dans l’artère coronaire (endoprothèse ou « stent »). Cette prothèse métallique, se présente sous la forme d’un ressort et sera placée selon la même procédure que l’angioplastie.
Le ressort est glissé au bout de la sonde et introduite dans l’artère coronaire, en face de l’obstacle, puis appliquée contre les parois de l’artère. Cette procédure est précise et demande une grande expérience de la part du cardiologue.
- Angioplastie avec mise en place d’un ressort (« stent »)
2 – Résultats immédiats de l’angioplastie simple avec ballonnet
Opacification des artères coronaires puis mise en place du guide (petit fil métallique) dans l’artère circonflexe et positionnement du ballon.
Mise en place du ballon
Résultat juste après le retrait du ballon de l’artère coronaire
3 – Résultats immédiats de l’angioplastie avec mise en place d’un « stent »
Mise en place du « stent » dans l’artère coronaire
Résultat après mise en place du « stent » : l’artère coronaire circonflexe est à nouveau ouverte.
